{"id":12143,"date":"2016-11-13T13:00:52","date_gmt":"2016-11-13T16:00:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.tiabeth.com.br\/?p=12143"},"modified":"2016-11-16T14:26:35","modified_gmt":"2016-11-16T17:26:35","slug":"neuropatia-periferica-diabetica-uma-visao-geral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.tiabeth.com.br\/index.php\/2016\/11\/13\/neuropatia-periferica-diabetica-uma-visao-geral\/","title":{"rendered":"Neuropatia Perif\u00e9rica Diab\u00e9tica: Uma vis\u00e3o geral"},"content":{"rendered":"
\"Muitas<\/a>
Muitas vezes subestimada e subtratada, os resultados da neuropatia podem ser melhorados com o exame\u00a0e diagn\u00f3stico apropriados.<\/figcaption><\/figure>\n

Neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o comum da diabetes de tipo 1 e tipo 2. A incid\u00eancia global anual desta condi\u00e7\u00e3o \u00e9 de aproximadamente 2%, de acordo com o Estudo Controle e Complica\u00e7\u00f5es do Diabetes (1). Outro estudo estimou que 7% dos pacientes estava com neuropatia no momento em que recebeu o diagn\u00f3stico de diabetes e que 50% dos pacientes com diabetes por mais de 25 anos tinha a neuropatia perif\u00e9rica\u00a0(2). Um estudo americano revelou mais tarde conclus\u00f5es semelhantes, estimando-se que 47% dos pacientes com diabetes, eventualmente, desenvolvem algum tipo de neuropatia perif\u00e9rica (3).<\/p>\n

Neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 uma fonte significativa de morbidade e mortalidade, e est\u00e1 implicado em cerca de 50% a 75% de amputa\u00e7\u00f5es n\u00e3o traum\u00e1ticas (4). Foi definido como “uma presen\u00e7a de sintomas e \/ ou sinais de disfun\u00e7\u00e3o do nervo perif\u00e9rico em pessoas com diabetes ap\u00f3s a\u00a0exclus\u00e3o de outras causas (5)”. Este artigo apresenta uma vis\u00e3o geral da neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica, mas \u00e9 importante lembrar que a diabetes nem sempre \u00e9 a causa da disfun\u00e7\u00e3o do nervo<\/strong> em pacientes com diabetes em que ela se desenvolve. Este artigo analisa as entidades que devem ser consideradas no diagn\u00f3stico diferencial quando um paciente com diabetes \u00e9 submetido a uma avalia\u00e7\u00e3o para neuropatia perif\u00e9rica; Al\u00e9m disso, faz uma revis\u00e3o dos fatores de risco para essa condi\u00e7\u00e3o, bem como a fisiopatologia, sinais e sintomas, diagn\u00f3stico, rastreio e tratamento da neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

Ao fazer um diagn\u00f3stico da neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica, \u00e9 importante que o examinador considere uma variedade de entidades, pois de 10% a 26% dos pacientes com diabetes que sofrem de neuropatia perif\u00e9rica, uma outra causa subjacente pode estar presente (6). Fazer o diagn\u00f3stico adequado requer um avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica cuidadosa e testes laboratoriais. Estudos eletrofisiol\u00f3gicos ou bi\u00f3psia do nervo podem ser necess\u00e1rios se o diagn\u00f3stico permanece incerto.<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

Mecanismos subjacentes ao desenvolvimento de neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica comumente citados na literatura incluem a via do poliol, produtos de glica\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada, e estresse oxidativo. Neste ponto, cada um destes mecanismos \u00e9 descrito brevemente.<\/p>\n

    \n
  1. Via do poliol<\/strong>. Com a hiperglicemia prolongada, o excesso de glicose se move para a via do poliol, onde \u00e9 convertido em\u00a0sorbitol e frutose. A acumula\u00e7\u00e3o de sorbitol e frutose contribui para a degrada\u00e7\u00e3o estrutural dos nervos, levando ao desenvolvimento da neuropatia perif\u00e9rica (7).<\/li>\n
  2. Produtos finais de glica\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada<\/strong>. Tamb\u00e9m com a hiperglicemia prolongada, a rea\u00e7\u00e3o da glicose com o excesso de prote\u00ednas, nucle\u00f3tidos e l\u00edpidos resulta na produ\u00e7\u00e3o de produtos finais de glica\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada. Estes desempenham um papel na perturba\u00e7\u00e3o do metabolismo das c\u00e9lulas nervosas, levando ao desenvolvimento da neuropatia perif\u00e9rica (8).<\/li>\n
  3. Estresse oxidativo<\/strong>. O estresse oxidativo e a produ\u00e7\u00e3o de radicais livres tamb\u00e9m est\u00e3o envolvidos no desenvolvimento da neuropatia perif\u00e9rica. Os radicais livres podem danificar os vasos sangu\u00edneos, que conduz \u00e0 isquemia nas c\u00e9lulas nervosas, e facilita a produ\u00e7\u00e3o de produtos finais de glica\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada, os quais por sua vez contribuem para o desenvolvimento da neuropatia perif\u00e9rica (9).<\/li>\n<\/ol>\n

    Sinais e Sintomas<\/h2>\n

    O sistema nervoso perif\u00e9rico pode ser danificado pela diabetes de v\u00e1rias maneiras. Mais comumente, os pacientes com diabetes experimentam a neuropatia perif\u00e9rica. Os sintomas normalmente incluem fraqueza das extremidades inferiores, al\u00e9m de formigamento, dor, ardor, e sensa\u00e7\u00f5es de choques el\u00e9tricos\u00a0e facadas,\u00a0com ou sem dorm\u00eancia. Os pacientes podem descrever a sensa\u00e7\u00e3o sentida como se as meias se dobrassem\u00a0em seus sapatos. Estes sintomas geralmente come\u00e7am nos p\u00e9s e expandem-se para as proximidades. Os sintomas se apresentam simetricamente de natureza sensorial. Ao longo do tempo, alodinia (sensa\u00e7\u00f5es dolorosas em resposta a est\u00edmulos in\u00f3cuos) e hiperalgesia (sensibilidade aumentada a est\u00edmulos dolorosos) podem se desenvolver\u00a0(10). A neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 de natureza insidiosa e pode levar \u00e0 ulcera\u00e7\u00e3o do p\u00e9. As \u00falceras costumam ser lentas para serem curadas, podendo infectar e levar \u00e0 amputa\u00e7\u00e3o. Infelizmente, os pacientes com neuropatia perif\u00e9rica podem n\u00e3o relatar seus sintomas e, muitas vezes, menos da metade dos pacientes s\u00e3o tratados para a sua dor.<\/p>\n

    Fatores de risco<\/h2>\n

    Uma variedade de fatores de risco para o desenvolvimento de neuropatia diab\u00e9tica s\u00e3o conhecidos. De acordo com o Diabetes Control and Complications Trial<\/em> (1), a hiperglicemia \u00e9 um dos fatores de risco mais significativos. Outros incluem uma longa dura\u00e7\u00e3o da diabetes, grande exposi\u00e7\u00e3o total \u00e0 hiperglicemia, sexo masculino, idade avan\u00e7ada, n\u00edveis elevados de lip\u00eddios, press\u00e3o arterial elevada, doen\u00e7a renal, tabagismo, excesso de peso, aumento da altura, e um alto n\u00edvel de exposi\u00e7\u00e3o a outros agentes potencialmente neurot\u00f3xicos, tal como etanol. Os fatores gen\u00e9ticos, como o fen\u00f3tipo\u00a0HLA-DR3\/4 e gen\u00f3tipo da apolipoprote\u00edna E, tamb\u00e9m est\u00e3o associados com um risco para a neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica.<\/p>\n

    Triagem<\/h2>\n

    H\u00e1 muitos importantes componentes do exame f\u00edsico a serem considerados na avalia\u00e7\u00e3o de um doente com diabetes. De acordo com as Orienta\u00e7\u00f5es\u00a0da\u00a0American Diabetes Association de\u00a0Cuidados M\u00e9dicos em Diabetes\u00a0(11), os\u00a0pacientes com diabetes tipo 2 devem ser submetidos a triagem para neuropatia perif\u00e9rica no momento do diagn\u00f3stico, e os pacientes com diabetes tipo 1 devem ser examinados 5 anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico. Ap\u00f3s a triagem inicial, todos os pacientes com diabetes devem ser monitorados em uma base anual para esta condi\u00e7\u00e3o. A triagem deve se concentrar na fun\u00e7\u00e3o sensorial, incluindo alfinetada, temperatura e percep\u00e7\u00e3o vibrat\u00f3ria (diapas\u00e3o a 128 Hz), ou sensa\u00e7\u00e3o de press\u00e3o (10 g monofilamento no h\u00e1lux distais)\u00a0(12). Dois testes de triagem simples, incluindo o Instrumento e Rastreio de Neuropatia Michigan, e o Teste de Triagem do Reino Unido, est\u00e3o dispon\u00edveis para a pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina (13). Os pacientes com diabetes devem ser educados sobre a import\u00e2ncia do exame, da vigil\u00e2ncia e cuidado de suas extremidades inferiores. Eles devem ser ensinados a executar verifica\u00e7\u00f5es di\u00e1rias do p\u00e9 e observar o desenvolvimento de calos, \u00falceras, ou deforma\u00e7\u00e3o. Cal\u00e7ado adequado, incluindo as meias, devem ser revistas em um esfor\u00e7o para evitar calos ou \u00falceras. Al\u00e9m disso, estes pacientes devem ser ensinados sobre o corte adequado da unha e gest\u00e3o de pele seca. O encaminhamento para um pod\u00f3logo deve ser considerado se deformidades nas extremidades inferiores est\u00e3o presentes ou se for\u00a0necess\u00e1rio a assist\u00eancia com o aparamento de unha.<\/p>\n

    \"Pod\u00f3logo\"<\/a>
    O encaminhamento para um pod\u00f3logo deve ser considerado se necess\u00e1ria a assist\u00eancia com o aparamento de unha<\/figcaption><\/figure>\n

    Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

    Um diagn\u00f3stico de neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 comumente considerado com base em sinais que um paciente apresenta e sintomas, hist\u00f3rico m\u00e9dico e exame f\u00edsico. Um diagn\u00f3stico de neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica pode ser confirmado ap\u00f3s o teste da fun\u00e7\u00e3o eletro-diagnostico, sensorial, e auton\u00f4mica.<\/p>\n

    Tratamento<\/h2>\n

    Neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica pode ser dif\u00edcil de tratar. No momento atual, o controle glic\u00eamico adequado e gest\u00e3o da dor s\u00e3o as \u00fanicas estrat\u00e9gias de tratamento eficazes\u00a0(10). Estudos observacionais t\u00eam mostrado que os sintomas neurop\u00e1ticos s\u00e3o mitigados com a otimiza\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de glicose, mas n\u00e3o necessariamente revertidos\u00a0(12). O ajuste diligente\u00a0de medicamentos para diabetes \u00e9 vital no tratamento da neuropatia perif\u00e9rica. Para controlar a dor cr\u00f4nica associada \u00e0\u00a0neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica, os m\u00e9dicos devem considerar uma variedade de antidepressivos e anticonvulsivantes, incluindo amitriptilina, a duloxetina, venlafaxina, gabapentina, valproato e pregabalina, bem como terapia opioide. Nos\u00a0EUA, o Food and Drug Administration (FDA) aprovou a duloxetina e a pregabalina para o tratamento da dor associada a neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica; No entanto, n\u00e3o existe um tratamento preferencial\u00a0definido. Compara\u00e7\u00f5es diretas entre os agentes n\u00e3o foram realizadas, e a terap\u00eautica do doente deve ser modificada se a dor n\u00e3o diminui (14). Al\u00e9m de manter o controle glic\u00eamico e controlar a dor, os m\u00e9dicos devem tentar controlar os fatores que possam aumentar a probabilidade de neuropatia perif\u00e9rica. Portanto, pacientes com diabetes s\u00e3o encorajados a manter um peso corporal saud\u00e1vel, exercitar-se se tolerado, eliminar o tabagismo e \u00a0consumo de \u00e1lcool, realizar tratamento da press\u00e3o arterial e lip\u00eddios para atingir seus n\u00edveis ideais. A Academia Americana de Neurologia fornece orienta\u00e7\u00f5es sobre o tratamento farmacol\u00f3gico e n\u00e3o farmacol\u00f3gico da neuropatia diab\u00e9tica dolorosa\u00a0(15).<\/p>\n

    Como mencionado anteriormente na se\u00e7\u00e3o relativa \u00e0 patofisiologia, o estresse oxidativo relacionado com a hiperglicemia e a produ\u00e7\u00e3o de radicais livres podem contribuir para o desenvolvimento da neuropatia perif\u00e9rica. O \u00e1cido alfa-lipoico, um anti-oxidante, tem sido demonstrado ser um poderoso eliminador de radicais livres em nervos perif\u00e9ricos. Estudos t\u00eam investigado o uso de \u00e1cido alfa-lipoico no tratamento dos sintomas da neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica, e alguns deles constataram que os pacientes com neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica, e que receberam 600 mg de \u00e1cido alfa-lipoico intravenoso diariamente durante 3 semanas, experimentaram uma diminui\u00e7\u00e3o da dor, dorm\u00eancia e parestesia (16-18). Mais pesquisas s\u00e3o necess\u00e1rias para determinar a efic\u00e1cia do \u00e1cido alfa-lipoico na redu\u00e7\u00e3o dos sintomas da neuropatia diab\u00e9tica.<\/p>\n

    Resumo<\/h2>\n

    Neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 uma doen\u00e7a prevalente que \u00e9 dif\u00edcil de tratar. \u00c9 muitas vezes subestimada e subtratada. Os custos associados com a neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica s\u00e3o elevados. Potencialmente 25% do custo dos cuidados com diabetes nos Estados Unidos est\u00e1 associado \u00e0 neuropatia, variando de US $ 4,6 bilh\u00f5es para US $ 13,7 bilh\u00f5es por ano (10).<\/p>\n

    Para melhorar os resultados, os pacientes com diabetes devem ser examinados para o diagn\u00f3stico da\u00a0neuropatia perif\u00e9rica em uma base anual. Um diagn\u00f3stico de neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica \u00e9 muitas vezes realizado\u00a0com base em sintomas, hist\u00f3ria m\u00e9dica e exame f\u00edsico. \u00c9 importante considerar uma variedade de condi\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico diferencial, pois a neuropatia de um paciente pode ter uma causa subjacente outra que n\u00e3o a diabetes. O controle glic\u00eamico e controle da dor<\/strong> s\u00e3o os pilares do tratamento, com v\u00e1rias classes de medicamentos consideradas eficazes no tratamento da neuropatia perif\u00e9rica diab\u00e9tica.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Jennifer A. Grenell,<\/strong> APRN, CNP, e Anne E. Turner<\/strong>, PA-C, atuando no\u00a0Departamento de Endocrinologia na Cl\u00ednica Mayo, em Rochester, Minn., especialistas\u00a0em gest\u00e3o de diabetes.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Refer\u00eancias<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. O efeito do tratamento intensivo da diabetes no desenvolvimento e progress\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es de longo prazo em pacientes com diabetes mellitus dependente de insulina. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 977-986.<\/li>\n
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       <\/p>\n

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