{"id":1404,"date":"2013-10-19T22:50:27","date_gmt":"2013-10-19T22:50:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.tiabeth.com.br\/tiabeth\/wp\/artigos\/?p=1134"},"modified":"2018-11-23T12:44:47","modified_gmt":"2018-11-23T15:44:47","slug":"evitando-a-hipoglicemia-em-pacientes-hospitalizados-com-diabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.tiabeth.com.br\/index.php\/2013\/10\/19\/evitando-a-hipoglicemia-em-pacientes-hospitalizados-com-diabetes\/","title":{"rendered":"Evitando a hipoglicemia em pacientes hospitalizados com diabetes"},"content":{"rendered":"
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Interna\u00e7\u00e3o: “Rid\u00edculas” doses de insulina, hor\u00e1rios de alimenta\u00e7\u00e3o r\u00edgidos causam s\u00e9rios problemas<\/figcaption><\/figure>\n

A Quest\u00e3o: Hipoglicemia durante a interna\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Peter H. Gaede, MD:<\/b>\u00a0Ol\u00e1.\u00a0Eu sou Peter Gaede, diretamente da 49\u00aa Reuni\u00e3o da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), em Barcelona.\u00a0Comigo hoje est\u00e1 o Dr. Brian Frier e o tema \u00e9 a hipoglicemia, especialmente em pacientes internados.<\/p>\n

Nos \u00faltimos anos, muitas pesquisas epidemiol\u00f3gicas nos apontaram que a hipoglicemia durante uma interna\u00e7\u00e3o est\u00e1 associada a graves consequ\u00eancias.\u00a0Isso levou-nos a construir algoritmos de tratamento para reduzir a hipoglicemia nos pacientes diab\u00e9ticos.\u00a0Um dos maiores e recente estudo \u00e9 o chamado NICE SUGAR,\u00a0que concluiu que os pacientes na unidade de terapia intensiva n\u00e3o se beneficiam de terapia hipoglicemiante do sangue. Na verdade, a diminui\u00e7\u00e3o excessiva da glicose no sangue est\u00e1 associada com a mortalidade.\u00a0O que voc\u00ea acha e qual \u00e9 a explica\u00e7\u00e3o para isso?<\/p>\n

Brian M. Frier, MD:<\/b>\u00a0O principal interesse tem sido no manejo de pacientes em unidades de terapia intensiva.\u00a0O trabalho inicial feito na B\u00e9lgica, que sugeriu que o estrito controle glic\u00eamico \u00e9 ben\u00e9fico j\u00e1 foi substitu\u00eddo pelos resultados de grandes estudos, como o NICE SUGAR.\u00a0Isto modificou os n\u00edveis-alvo de glicose no sangue que deveriam ser destinados para tentar evitar o risco de hipoglicemia severa em pacientes muito doentes.\u00a0Esta \u00e1rea tornou-se muito mais clara, nos \u00faltimos anos.\u00a0A maioria dos intensivistas que cuidam desses pacientes n\u00e3o s\u00e3o diabetologistas.\u00a0Muitos s\u00e3o os anestesistas e m\u00e9dicos com interesses espec\u00edficos em cuidados intensivos.<\/p>\n

Novos e mais seguros alvos para os n\u00edveis de glicose<\/h2>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Eles t\u00eam modificado sua abordagem para evitar definir os n\u00edveis de glicose alvo, que se acredita ser muito mais seguro.\u00a0A partir desse ponto de vista, a situa\u00e7\u00e3o est\u00e1 agora muito mais clara.<\/p>\n

O problema \u00e9 que nas enfermarias gerais, onde um grande n\u00famero de pacientes com diabetes est\u00e3o internados no hospital.\u00a0Eles n\u00e3o est\u00e3o, necessariamente, admitidos por causa da sua diabetes, mas por outros motivos.\u00a0Alguns s\u00e3o admitidos para diagn\u00f3stico e outros porque est\u00e3o muito doentes.\u00a0Essas pessoas est\u00e3o em alto risco de hipoglicemia.\u00a0Muitos destes pacientes s\u00e3o expostos a hipoglicemia desnecessariamente pela inadequada ou m\u00e1 qualidade do tratamento.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Ser\u00e1 que \u00e9 porque n\u00e3o temos conhecimento?\u00a0Ou \u00e9 porque pensamos que estamos fazendo bem aos pacientes diminuindo sua glicose?\u00a0Embora saibamos que estes pacientes, uma vez que s\u00e3o admitidos, n\u00e3o comem tanto quanto eles costumavam comer, ainda tentamos baixar o n\u00edvel de glicose para a faixa normal.<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Existem muitas raz\u00f5es pelas quais esses pacientes desenvolvem hipoglicemia no hospital.\u00a0Uma das mais comuns \u00e9 que eles s\u00e3o inadequadamente alimentados.\u00a0Eles n\u00e3o recebem calorias suficientes no hospital.\u00a0Essa \u00e9, provavelmente, a principal raz\u00e3o para a hipoglicemia iatrog\u00eanica no ambiente hospitalar.\u00a0O problema para diabetologistas, por\u00e9m, \u00e9 que n\u00e3o estamos cuidando destes pacientes.\u00a0A maioria deles s\u00e3o cuidados por n\u00e3o especialistas, muitos deles membros da equipe m\u00e9dica ainda j\u00fanior e inexperiente.\u00a0Portanto, esses pacientes est\u00e3o em grande risco devido ao tratamento impr\u00f3prio ou inadequado ou terapia com insulina inadequada, e que aumenta o risco de hipoglicemia.<\/p>\n

O que podemos fazer sobre isso, como diabetologistas, \u00e9 dif\u00edcil, porque nenhum indiv\u00edduo pode cobrir uma grande \u00e1rea hospitalar e v\u00e1rias alas.\u00a0Mas existem maneiras que podem influenciar as quest\u00f5es para tentar limitar o risco de hipoglicemia, porque isso tem consequ\u00eancias em seu pr\u00f3prio direito.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Vemos que os pacientes uma vez que tem hipoglicemia na enfermaria, prolongam o tempo de interna\u00e7\u00e3o hospitalar e a mortalidade \u00e9 maior depois.<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Isso \u00e9 absolutamente correto.\u00a0O desenvolvimento de hipoglicemia aumenta o tempo de interna\u00e7\u00e3o hospitalar.\u00a0Aumenta a morbidade e ainda o tempo de recupera\u00e7\u00e3o \u00e9 mais longo.\u00a0Ela est\u00e1 associada com uma mortalidade significativa tanto no momento do acontecimento quanto at\u00e9 um ano mais tarde. Dados recentes mostram que este problema pode ter um efeito que pode se prolongar por v\u00e1rios anos.<\/p>\n

Assim, a preven\u00e7\u00e3o de hipoglicemia, se \u00e9 suave ou severa, em ambiente hospitalar, \u00e9 muito importante.<\/p>\n

\"hospital2\"<\/a><\/h3>\n

Os altos e baixos do uso da insulina<\/h2>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0O que devemos fazer?\u00a0Devemos ignorar o tratamento com insulina quando os pacientes s\u00e3o admitidos e usar a insulina com uma outra t\u00e9cnica, como numa escala m\u00f3vel?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0A maioria das pessoas que se interessam por esta \u00e1rea acham que a terapia com insulina \u00e9, provavelmente, o tratamento mais adequado para os pacientes doentes.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0\u00c9 tamb\u00e9m uma das piores causas de hipoglicemia.<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Exatamente, e outras t\u00e9cnicas alternativas, como escalas m\u00f3veis de insulina, \u00e9 um dos maiores problemas.\u00a0Para muitos diabetologistas, \u00e9 um an\u00e1tema usar escalas m\u00f3veis porque eles geralmente s\u00e3o usados \u200b\u200bpor pessoas inexperientes que apenas o comp\u00f5em.\u00a0Eles apenas decidem sobre a dose que eles acham que \u00e9 o caso, por isso \u00e9 altamente idiossincr\u00e1tico.\u00a0Se vamos usar escalas m\u00f3veis (e o termo usado agora \u00e9 “taxas de infus\u00e3o de insulina vari\u00e1veis”), devemos utiliz\u00e1-las de forma adequada e, provavelmente, como um complemento \u00e0 terapia normal de insulina, e n\u00e3o exclusivamente como monoterapia, que \u00e9 o que muitas vezes acontece.<\/p>\n

E n\u00f3s devemos almejar as metas glic\u00eamicas propostas.\u00a0Tenho visto algumas escalas rid\u00edculas correr no qual os pacientes recebem a insulina mesmo quando a glicemia est\u00e1 entre 0 e 4 mmol \/ L.\u00a0Isso \u00e9 muito perigoso, e a decis\u00e3o muitas vezes est\u00e1 nas m\u00e3os de pessoas que n\u00e3o t\u00eam experi\u00eancia para lidar com isso. Protocolos, portanto, devem ser elaborados para os hospitais individualmente, sendo essenciais para este tipo de tratamento.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Se voc\u00ea deseja detectar hipoglicemia, voc\u00ea pode esperar at\u00e9 que o paciente desenvolva hipoglicemia grave.\u00a0Com que freq\u00fc\u00eancia devemos medir a glicose no sangue em pacientes internados?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Obviamente, os pacientes que se encontram sob insulina devem ter um acompanhamento regular de glicose no sangue \u00e0 beira do leito.\u00a0O grande problema \u00e9 que ele \u00e9 feito, mas ningu\u00e9m olha para os resultados, por isso que as a\u00e7\u00f5es n\u00e3o s\u00e3o postas em pr\u00e1tica.\u00a0Tend\u00eancias que mostram uma baixa de glicose s\u00e3o ignoradas.\u00a0Este \u00e9 um outro problema com a administra\u00e7\u00e3o da glicose no hospital.\u00a0De interesse, o maior risco \u00e9 durante a noite.\u00a0H\u00e1 um cartaz na EASD do Reino Unido\u00a0mostrando que muitos pacientes s\u00e3o alimentados por volta das 5:00 ou 5:30 da tarde, e ent\u00e3o eles n\u00e3o t\u00eam nada para comer at\u00e9 as 8:00 da manh\u00e3 seguinte.\u00a0\u00c9 um per\u00edodo muito longo, sem qualquer ingest\u00e3o cal\u00f3rica, e que contribui para a hipoglicemia.<\/p>\n

Alguma flexibilidade do hor\u00e1rio das refei\u00e7\u00f5es, permitindo aos pacientes comer tarde da noite quando eles precisam, \u00e9 o tipo de coisa que tem de ser apresentado a muitos hospitais, o que \u00e9 quase imposs\u00edvel.<\/p>\n

Tecnologia do Monitoramento de Glicose<\/h2>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Que tal a tecnologia?\u00a0Uma das sess\u00f5es que eu assisti ontem, utiliza um sistema de medi\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de glicose no sangue.\u00a0Eles t\u00eam um algoritmo de tratamento.\u00a0A enfermeira pega a glicose do sangue e insere a informa\u00e7\u00e3o em um computador.\u00a0O programa sabe o quanto de insulina foi dado e h\u00e1 quanto tempo e, ent\u00e3o, calcula a dose correta para a pr\u00f3xima administra\u00e7\u00e3o.\u00a0Isto poderia ser utilizado por todos?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0O meu entendimento \u00e9 que os sistemas de monitoramento cont\u00ednuo de glicose no sangue s\u00e3o usados \u200b\u200bexclusivamente em unidades de terapia intensiva pelos mais especializados funcion\u00e1rios, sendo eles capazes de assistir aos pacientes que l\u00e1 se encontram, monitorando a glicose da mesma maneira que eles fariam com a monitoriza\u00e7\u00e3o card\u00edaca.\u00a0Nas enfermarias de cl\u00ednica geral, isso n\u00e3o \u00e9 uma proposta pr\u00e1tica.<\/p>\n

Os pacientes s\u00e3o movimentados.\u00a0Eles s\u00e3o enviados para outros departamentos.\u00a0A maioria dos funcion\u00e1rios nessas unidades n\u00e3o os compreendem.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0N\u00e3o, mas a ideia \u00e9 fascinante porque \u00e9 um monitor muito pequeno.\u00a0Ao iniciar seu uso, ele permanece no local por 6 dias e envia as medidas de glicose no sangue a cada 5 minutos para o computador. Custa menos de 10 euros por dia.\u00a0Comparado com outras formas de tratamentos que temos, e comparado com o prolongamento do tempo de interna\u00e7\u00e3o hospitalar, como resultado de hipoglicemia, at\u00e9 que poderia ser \u00fatil.<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Eu concordo.\u00a0Seria excelente para aplicar esta tecnologia especialmente para esses pacientes muito doentes, aqueles de maior risco para a mortalidade e de complica\u00e7\u00f5es graves da interna\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Existe uma diferen\u00e7a entre diabetes tipo 1 e tipo 2, quando voc\u00ea fala sobre o risco de hipoglicemia nestes pacientes internados?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0N\u00e3o h\u00e1 uma grande diferen\u00e7a.\u00a0Muitos pacientes com diabetes tipo 2 que n\u00e3o est\u00e3o na insulina desenvolvem hipoglicemia.\u00a0Esta pode ser uma conseq\u00fc\u00eancia de sua doen\u00e7a m\u00e9dica e comorbidades.\u00a0Mas muitos desses pacientes est\u00e3o usando sulfonilureias, e pode ser que n\u00e3o estejam tomando a dose correta em casa.\u00a0Ent\u00e3o, quando eles est\u00e3o no hospital s\u00e3o dadas a dose correta.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0E de repente funciona.<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Sim, de repente funciona e sua glicose no sangue reduz bastante.\u00a0Voltamos para o problema da falta de ingest\u00e3o de calorias ou da mudan\u00e7a nas circunst\u00e2ncias em que eles s\u00e3o enviados para outro departamento para o diagn\u00f3stico.\u00a0Eles n\u00e3o s\u00e3o alimentados, mas continuam tomando seus medicamentos. Existem muitas maneiras pelas quais pode ocorrer a hipoglicemia.\u00a0Pacientes com diabetes tipo 2 n\u00e3o s\u00e3o de menos risco do que aqueles com o tipo 1.\u00a0Al\u00e9m disso, eu suspeito que se o paciente se apresentou com diabetes tipo 1, ele sabe quando vai estar em risco e ir\u00e1 fazer algum coment\u00e1rio para o pessoal, como “Eu preciso de algo para comer” ou “eu n\u00e3o tenho comido por um longo tempo”.\u00a0Pacientes com diabetes tipo 2, dos quais existem muitos mais, s\u00e3o menos experientes dessa forma.<\/p>\n

\"hospital1\"<\/a><\/h3>\n

O que os diabetologistas podem fazer?<\/h2>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Qual \u00e9 a tend\u00eancia agora?\u00a0Voc\u00ea pode ver se a taxa de casos hipoglicemia est\u00e1 diminuindo?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Infelizmente, n\u00e3o est\u00e1.\u00a0\u00c9 por isso que este n\u00e3o \u00e9 um problema novo.\u00a0Ela vem acontecendo h\u00e1 muitos anos.\u00a0Pode realmente estar aumentando por causa da \u00eanfase no controle glic\u00eamico e melhora do controle.\u00a0Os alvos s\u00e3o diferentes.\u00a0As pessoas n\u00e3o s\u00e3o t\u00e3o complacentes agora sobre a perman\u00eancia com a glicose alta durante uma interna\u00e7\u00e3o.\u00a0\u00c9 por isso que eu acredito que a taxa de casos de hipoglicemia n\u00e3o est\u00e1 diminuindo.\u00a0Na realidade, acho at\u00e9 que esteja aumentando.<\/p>\n

Essa \u00e9 outra raz\u00e3o que os diabetologistas n\u00e3o devem ser complacentes, porque podemos influenciar isso.\u00a0N\u00f3s podemos influenci\u00e1-la com as pol\u00edticas de interna\u00e7\u00e3o, tentando educar os outros membros do pessoal n\u00e3o especializado e por ter uma equipe dispon\u00edvel para o conselho.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Devemos usar novas drogas?\u00a0\u00c9 melhor usar insulinas modernas de a\u00e7\u00e3o r\u00e1pida?\u00a0Ou devemos utilizar ainda as antigas insulinas de a\u00e7\u00e3o r\u00e1pida?\u00a0Faz alguma diferen\u00e7a em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 educa\u00e7\u00e3o?<\/p>\n

Dr. Frier:<\/b>\u00a0Isso \u00e9 controverso.\u00a0H\u00e1 um debate sobre o qu\u00e3o ben\u00e9fico os an\u00e1logos de insulina s\u00e3o.\u00a0O maior problema \u00e9 a escolha do regime e como os pacientes s\u00e3o gerenciados no hospital.\u00a0N\u00e3o h\u00e1 muita evid\u00eancia de que os pacientes estejam recebendo as doses erradas de insulina.\u00a0Isso n\u00e3o acontece com muita frequ\u00eancia.\u00a0O problema \u00e9 que o m\u00e9dico que est\u00e1 cuidando deles faz um monte de escolhas impr\u00f3prias.\u00a0Num paciente que est\u00e1 muito doente, que n\u00e3o est\u00e1 comendo muito, manter o seu b\u00f3lus basal completo pode ser completamente errado, o que pode estar arriscando uma hipoglicemia. A prescri\u00e7\u00e3o de insulina e da maneira que \u00e9 gerenciado \u00e9 importante, mais do que o tipo de insulina. Alguns medicamentos apresentam um baixo risco de hipoglicemia. Sulfonilureias e todos os secretagogos de insulina, representam um risco elevado.\u00a0Manter os pacientes em uma alta dose de sulfonilureia como aqueles pacientes que n\u00e3o est\u00e3o comendo muito e que podem ter n\u00e1useas e v\u00f4mitos, e assim por diante, n\u00e3o faz sentido.\u00a0Seria muito mais apropriado utilizar uma droga que possua um baixo risco de hipoglicemia.<\/p>\n

Dr. Gaede:<\/b>\u00a0Chegamos a uma conclus\u00e3o.\u00a0Concordamos que a hipoglicemia \u00e9 um importante fator de risco para complica\u00e7\u00f5es de diabetes e deve ser tratada.\u00a0A quest\u00e3o principal e a tarefa mais dif\u00edcil \u00e9 o tratamento da hipoglicemia em pacientes hospitalizados, porque eles fazem parte de um grande grupo que requer uma aten\u00e7\u00e3o especial.<\/p>\n

 <\/p>\n

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A Quest\u00e3o: Hipoglicemia durante a interna\u00e7\u00e3o Peter H. Gaede, MD:\u00a0Ol\u00e1.\u00a0Eu sou Peter Gaede, diretamente da 49\u00aa Reuni\u00e3o da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), em Barcelona.\u00a0Comigo hoje est\u00e1 o Dr. Brian Frier e o tema \u00e9 a hipoglicemia, especialmente em pacientes internados. 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