Eu sou Andrew Ahmann, endocrinologista da Oregon Health & Science University em Portland, Oregon, e vou discutir brevemente alguns aspectos da terapia com insulina.
Eu acho que muitos médicos ouvindo isso reconheceram barreiras à terapia com insulina, particularmente em pacientes com diabetes tipo 2. Sabemos que existe uma inércia do médico. Muitos de nós somos relutantes em prescrever insulina, o que pode ser devido à complexidade de ensinar aos pacientes como usá-lo.
Há também barreiras comportamentais para iniciar a insulina. Os pacientes podem ter medo – fundados ou infundados – de injeções, hipoglicemia ou aumento de peso. Finalmente, há limitações após o início do tratamento, como hipoglicemia, não adesão devido à complexidade do regime e aumento de peso.
Sabemos que existem diferentes maneiras de superar essas barreiras à terapia com insulina. Temos que ensinar aos pacientes sobre hipoglicemia e, em muitos casos, queremos que os pacientes tomem a insulina que causa o menor risco de hipoglicemia. Existem circunstâncias específicas em que podemos considerar as novas insulinas basais de ação ultra-longa.
Tivemos boas insulinas basais durante mais de uma década como a Detemir e Glargina U100. Agora temos uma série de novos produtos chamados bio-similares que possuem glargina U100 em uma forma e nome diferentes (Basaglar); Uma está no mercado e mais estão por vir. Nós temos o Glargina U300, que possui perfil mais longo e menor variabilidade, além de insulina degludec (Tresiba). Ambas as insulinas de ação ultra-longa estão associadas a menos hipoglicemia durante a noite, particularmente a degludec.
Mas devemos lembrar que elas não necessariamente melhoram a redução de A1c. Portanto, temos que perguntar: Quando devo implementar essas insulinas, particularmente quando elas custam mais?
Eu acho que elas seriam para pacientes que insistem em ser prescritos com insulina, que preferem o produto com o menor risco de hipoglicemia. Em alguns casos, podemos honrar isso, e em outros casos – por razões financeiras, por exemplo – não podemos.
Em segundo lugar, seria para pacientes que sofrem hipoglicemia noturna com a insulina basal atual, especialmente se o açúcar no sangue da manhã estar relativamente alto. Por exemplo, [níveis de glicose no sangue] baixando muito à noite e ainda não controlado pela manhã seria uma razão que poderíamos considerar essas insulinas de maior ação com a menor probabilidade de hipoglicemia noturna.
Podem ser [utilizadas para] pacientes cuja insulina basal atual não dura 24 horas, onde a glicose tende a aumentar ao final desse período de 24 horas. Vemos esse problema particularmente no tipo 1, em comparação com o diabetes tipo 2.
Com degludec, podemos obter doses maiores. Podemos prescrever até 160 unidades em nossos pacientes pesados que necessitam de mais insulina. No futuro, suspeito que isso seja verdade para a insulina U300 também.
Você realmente tem que pensar sobre as barreiras e os perigos para o paciente que tem maior risco de doença cardiovascular em relação ao risco de hipoglicemia e para pacientes mais velhos que possuem maior risco de doença cardiovascular e são mais propensos a hipoglicemia.
Estas são algumas das situações em que consideramos o uso dessas novas insulinas para ampliar ou, pelo menos, maximizar seu potencial de benefício.