Dados apresentados pelo Ministério da Saúde revelam que 16,8 milhões de brasileiros são acometidos pela diabetes mellitus (tipos 1 e 2), o que corresponde a aproximadamente 7% da população nacional. Nesse sentido o Brasil é o 5º país em incidência de diabetes do mundo, perdendo somente para China, Índia, Estados Unidos e Paquistão.
Em linhas gerais a diabetes do tipo 1 se verifica quando o pâncreas é incapaz de produzir qualquer quantidade de insulina, hormônio que regula o nível de glicose no sangue, tornando o indivíduo dependente de sua aplicação. No tipo 2 ocorre que o organismo não consegue aplicar de forma adequada a insulina que produz, havendo deficiência na sua produção ou na resposta do organismo.
Variados são os tipos de tratamento para controle da doença tais como injeções, medicamentos orais, monitores de glicemia, dentre outros, a depender do que o médico especialista indicar para cada paciente.
Ocorre que, em determinados casos a bomba de insulina (e respectivos insumos) se mostra como o tratamento mais eficaz para o paciente porque consiste em um sistema de infusão contínua e automática de insulina no organismo, em doses precisas de acordo com a necessidade, resultando num controle mais segura e eficiente o nível de glicose no sangue, imitando o funcionamento do pâncreas.
Entretanto não é incomum que os pacientes diabéticos encontrem forte resistência das operadoras de planos de saúde impedindo esse tratamento ainda que indicado pelo profissional que o acompanha sob a justificativa de que essa modalidade de tratamento não possui cobertura contratual e não se encontra inserida no Rol da Agência Nacional de Saúde que, por sua vez, prevê alternativas para o tratamento da doença.
Porém é pacífico na jurisprudência o entendimento de que o contrato de prestação de serviços de planos de saúde pode definir quais doenças terão cobertura mas não o tratamento a ser adotado, porque o único profissional apto para tanto é o médico especialista. Assim, a negativa fere a própria finalidade básica do contrato quando a doença estiver abarcada porque consiste numa violação a direito fundamental à saúde previsto na Constituição Federal, de relevância social e individual.
Para tais hipóteses é possível ao paciente que busque na justiça o direito ao fornecimento da bomba de insulina demonstrando a abusividade da recusa, não apenas porque a doença possui cobertura contratual mas também porque a referida terapia é eficaz para seu caso e foi devidamente indicada pelo médico especialista como a melhor alternativa sobre as demais, apta a lhe preservar a sobrevivência digna.
O paciente deverá apresentar ao juiz o laudo e relatório médico de indicação absoluta da referida terapia, ambos detalhados e, sempre que possível, esclarecendo o motivo pelo qual essa modalidade de terapia prevalece em relação às demais e as especificidades de seu caso.
Se a necessidade for urgente, será imprescindível que o relatório médico promova a indicação imediata do tratamento, apontando riscos, a fim de que se busque a autorização judicial por intermédio de decisão liminar, ou seja, logo no início do processo, podendo requerer sanções para o caso de descumprimento pela operadora. Caberá ao paciente, representado pelo advogado, demonstrar a probabilidade do direito pleiteado e os possíveis prejuízos à sua saúde que uma demora na autorização poderia lhe gerar como, por exemplo, crises de hipoglicemia.
É certo que a recente lei 14.545/2022, publicada em 22/09/2022 alterou a legislação sobre os planos de saúde estabelecendo que o famigerado Rol da ANS constitui apenas uma referência básica para cobertura de procedimentos e tratamentos pela operadora, ou seja, não limita às coberturas àqueles constantes na lista da agência reguladora. Assim, em tese, o plano estará obrigado a fornecer o tratamento quando houver comprovação científica da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, ou houver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Unico de Saúde (CONITEC) ou ainda que existe recomendação de pelo menos um órgão de avaliação e tecnologia em saúde de renome internacional.
Entretanto observaremos como se comportarão as operadoras diante da imperatividade da norma que ainda abre amplo espaço para discussões e regulamentação, tema para o próximo artigo, sendo certo que tanto a busca pela solução administrativa quanto a via judicial permanecem disponíveis para as hipóteses de recusa do tratamento indicado não constante no rol.
É essencial que o paciente busque advogado especializado no assunto para orientá-lo, conforme o caso, das possibilidades de êxito e riscos envolvidos.
*Pablo Henrique de Lima Pessoni é formado em Direito pela PUC-GO (2015/2), Pós-graduado em Direito Civil e Processual Civil (Faculdade ATAME), pós-graduando em Relações de Consumo (Escola Mineira de Direito), atual vice-presidente do interior, da Comissão de Direito do Consumidor da OAB/GO, membro das Comissões de Direito Digital e de Gestão Jurídica.