Dr. Shubrook: Hoje, vamos falar sobre as complexidades de “basal-plus-one” (basal-mais-um). Quando uso insulina, tipicamente começo um paciente com insulina basal; Se for necessário intensificar, então eu indico a insulina em todas as refeições. Chamamos essa insulina de “bolus basal”. Mas agora há muitas escolhas. Gostaria de ouvir seus pensamentos sobre isso. Vamos discutir sobre uma população que iniciou a insulina basal e chegou à dose certa. O que fazemos após a insulina basal?
Dr. Young: existem várias opções. Nós podemos fazer a dose “basal-mais-um” [de insulina] antes da maior refeição, ou podemos fazer basal-mais-três, o que significa [uma dose antes] de três refeições. De acordo com as diretrizes da Associação Americana de Diabetes de 2017 [1], existem diferentes maneiras de iniciar a dose inicial [de insulina]. Podemos começar com 4 U, ou 0,1 U / kg, ou 10% da dose basal. Uma nova classe de medicamentos, os agonistas de receptores de péptido-1 (GLP-1) semelhantes a glucagon, é outra alternativa que também pode ser adicionada à insulina basal.
Dr. Shubrook: Você mencionou muitas opções, o que me deixa um pouco nervoso e confuso. Isso faz parte do problema – há tantas opções. Vamos falar sobre a [dose] “basal-mais um” de insulina. Para a insulina em uma refeição, podemos escolher uma dose fixa de 4 U ou uma dose baseada no peso de 0,1 U / kg. Que tipos de insulinas podemos usar para “basal mais um”?
Dr. Young: estão disponíveis duas subclasses de insulina: insulina rápida e insulina de ação curta. Para insulina de ação rápida, existem três opções: aspart (NovoLog®), lispro (Humalog®) ou glulisine (Apidra®). A insulina regular também é uma subclasse.
Dr Shubrook: Todas essas poderiam ser usadas como insulina para as refeições ?
Dr. Young: correto.
Dr. Shubrook: Como elas diferem em termos de tempo?
Dr. Young: geralmente instruímos os pacientes a injetar insulina de ação rápida 15 minutos antes da refeição. Se eles escolhem usar insulina regular, instruí-los a usá-la 30 minutos antes da refeição.
Dr. Shubrook: Portanto, é importante saber o tempo de administração de insulina em termos de administração com a refeição.
Dr. Young: correto, isso é muito importante.
Dr. Shubrook: Eu sempre pensei que se você precisar de insulina, você precisa disso para sua comida. E se você é como eu, eu como mais de três refeições por dia. Como se poderia cobrir uma refeição por dia com a insulina adequada?
Dr. Young: Estudos [ 2 ] demonstraram que a adição de uma dose de insulina rápida (insulina para as refeições) é tão eficaz quanto a adição de três doses. A razão: alguns pacientes podem não tomar todas as três doses mesmo que tenham sido instruídos a fazê-lo. Geralmente, quando adicionamos a dose única de insulina para as refeições, fazemos isso antes da maior refeição.
Nuances da administração e prevenção da hipoglicemia
Dr. Shubrook: Foi muito difícil para mim preocupar-me com um cara que sempre substituía todas as refeições. Você trouxe duas coisas realmente importantes. Uma delas é: os pacientes lutam contra a adesão. Fazer coisas três ou mais vezes por dia é difícil, e nem sempre entendemos bem. Número dois, o céu nos proíbe, esquecemos a maior refeição do dia. Se devemos ser aderentes, vamos pelo menos aderir com a refeição que contém a maioria dos carboidratos.
Por outro lado, os pacientes estavam tomando doses de insulina para algo que não é uma refeição real, como uma xícara de café, e eles correm o risco de maiores taxas de hipoglicemia. O que eu ouvi dizer é que o algoritmo “basal-mais-um” é tão bom quanto o “bolus mais basal”, com menos hipoglicemia. O que um jogo muda. Você usaria a mesma dose para basal-mais-um como faria para a bolus mais basal?
Dr. Young: Inicialmente, usaríamos a mesma dose porque as diretrizes [ 1 ]recomendam que, quando usarmos uma dose ou três doses, começamos com a mesma dose. A única diferença seria a freqüência de injeção porque assumiríamos que eles comeriam a mesma quantidade de alimento. Começar com quantidades diferentes levará a uma maior chance de hipoglicemia.
Dr. Shubrook: Esse é um conceito importante. Se vamos usar insulina em uma hora de refeição, precisamos instruir o paciente a ingerir uma quantidade de carboidratos relativamente semelhante por refeição. Você já usou a dose de “grande refeição / refeição pequena” de insulina?
Dr Young: Nós podemos, mas geralmente para pacientes de tipo 1. As especificidades do teor de carboidratos são ainda mais importantes para pessoas com diabetes tipo 1.
Dr. Shubrook: Fique com essa dose fixa; Deve-se tomar antes da refeição. Você mencionou os agonistas dos receptores de GLP-1 como uma alternativa à insulina. Após a insulina basal, como faço para decidir se o paciente de tomar uma injeção de insulina ou do agonista do receptor GLP-1? Qual é o perfil de risco / benefício? Os benefícios e as desvantagens?
Vantagens e desvantagens dos agonistas de receptores GLP-1
Dr. Young: Essa é uma pergunta muito boa. Os agonistas dos receptores GLP-1 são dependentes da glicose, o que significa que eles funcionam melhor quando o açúcar [do sangue] é maior, mas não funciona bem quando o açúcar está diminuindo lentamente. A vantagem é que eles reduzem significativamente o risco de hipoglicemia sendo uma medicação dependente da glicose. Em termos de dosagem, existem três agonistas de receptores semanais de GLP-1 lá fora, e os pacientes os amam.
Dr. Shubrook: O agonista do receptor GLP-1 tem as vantagens de menos injeções e menos hipoglicemia. Eu também adicionaria perda de peso como uma vantagem potencial. Quais são as desvantagens?
Dr. Young: Existem alguns estudos [ 3 , 4 ] afirmando que alguns pacientes podem desenvolver pancreatite. Há na caixa um rótulo preto de alerta sobre o risco de um câncer de tireoide medular muito raro. [ 5 ] Isso é sempre algo que temos que [discutir] antes de começar os agonistas dos receptores GLP-1.
Dr. Shubrook: Uma vez que um agonista do receptor GLP-1 não é insulina, ele tem efeitos colaterais diferentes. Você mencionou a associação com a pancreatite, que eu acho que é realmente uma reação idiossincrática, e o aviso no rótulo do perigo para o câncer medular da tireoide. Eu também adicionaria os efeitos colaterais gastrointestinais que acompanham os agonistas dos receptores de GLP-1 que não são vistos na insulina. Quais são esses, e com que frequência você os vê?
Dr. Young: podem ocorrer efeitos colaterais gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, mas isso não ocorre tão freqüentemente. Se acontecer, geralmente desaparecem após algumas semanas, uma vez que o paciente se acostume mais à medicação.
Dr. Shubrook: Você já deu instruções específicas sobre como comer ao tomar um agonista do receptor GLP-1?
Dr. Young: sempre digo ao paciente que, se ele se sente saciado, não deve forçar a comer. Se eles passam do ponto, eles podem vomitar. Na verdade, essa é uma vantagem da medicação – os pacientes ficarão saciados facilmente, então eles não continuarão comendo.
Dr. Shubrook: O efeito incretin do agonista do receptor GLP-1 traz de volta as sensações de saciedade, que muitas pessoas com diabetes tipo 2 não possuem. Trazer isso de volta é uma coisa boa, e isso pode contribuir para a perda de peso. Ouvir nossos corpos pode ser um desafio, mas é muito importante.
Pensamentos finais: monitoramento intensivo de glicose
Dr. Shubrook: Você compartilhou algumas coisas realmente importantes hoje. Você disse que, após a insulina basal, poderíamos usar a terapia com insulina basal-bolus. Na diabetes tipo 2, basal-mais-um é tão boa quanto o bolus-mais- basal. Nós também poderíamos usar basal mais um incretin [agente]. A boa notícia é: existem muitas opções das quais um médico pode escolher. O desafio, é claro, é que há mais medicamentos que precisamos conhecer melhor. Há outras coisas que você gostaria de compartilhar com nossos leitores hoje?
Dr Young: os pacientes tomam esses medicamentos, mas muitos deles não verificam seus açúcares. Ressaltamos a importância de adicionar medicamentos, mas também precisamos conhecer os níveis de açúcar do paciente. Uma técnica comumente utilizada é a técnica de monitoramento de glicose em sete pontos. [ 6 ] Os pacientes verificam o açúcar antes e depois de cada refeição e antes da hora de dormir. No entanto, eles não precisam fazê-lo todos os dias. Fazendo isso talvez 3 dias a 7 dias antes da próxima consulta nos dará uma imagem muito confortável de seus níveis de açúcar.
Dr. Shubrook: Monitoramento intensivo da glicose logo antes do compromisso dá ao profissional informações excelentes sobre medicamentos atuais e como eles estão funcionando.
Dr. Young: correto.
Dr. Shubrook: Eu não sei sobre você, mas sempre me comporto um pouco melhor antes de ir ao meu médico. Eu me pergunto se a dieta também muda. O monitor de sete pontos é um ótimo ponto, mas também sei que temos de garantir que combinamos suas vidas reais.
Referências:
- Associação Americana de Diabetes. 8. Abordagens farmacológicas para o tratamento glicêmico. Diabetes Care. 2017; 40 (Suplemento 1): S64-S74.
- Riddle MC, Vlajnic A, Jones BA, Rosenstock J. Comparação de 3 regimes de insulina intensificados adicionados à terapia oral para diabetes tipo 2: pré-misturado duas vezes ao dia versus glargina mais 1 glulisina prandial ou adição gradual de glulisina a glargina. Programa e resumos da Associação Americana de Diabetes 71ª Sessões Científicas; 24-28 de junho de 2011; San Diego, Califórnia. Resumo 0409-PP.
- Singh S, Chang HY, Richards TM, Weiner JP, Clark JM, Segal JB. Terapias baseadas em péptidos 1 baseados em glucagon e risco de internação por pancreatite aguda no diabetes mellitus tipo 2: um estudo de caso-controle com base na população. JAMA Intern Med. 2013; 173: 534- 539. Resumo
- Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B, Elashoff R, Butler PC. Pancreatite, e câncer da tireoide com terapias baseadas em péptido-1 tipo glucagon. Gastroenterologia. 2011; 141: 150-156. Abstrato
- Prasad-Reddy L, Isaacs D. Uma revisão clínica dos agonistas dos receptores GLP-1: eficácia e segurança no diabetes e além. Contexto de drogas. 2015; 4: 212283. Https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4509428/ Acessado em 16 de maio de 2017.
- Dailey G. Avaliando o controle glicêmico com auto-monitoramento de medições de glicose no sangue e hemoglobina A (1c). Mayo Clin Proc. 2007; 82: 229-235. Abstrato