Quando pensamos em artérias entupidas, a maioria de nós pensa no coração. “Mas o acúmulo de placas gordurosas pode acontecer em qualquer artéria, incluindo aquelas que levam o sangue para longe do coração”, diz o Dr. Samuel Kim, cardiologista preventivo e lipidologista da Weill Cornell Medicine, em Nova York.
As artérias que se ramificam e alimentam nossos braços e pernas compõem a maior parte do que chamamos de artérias periféricas. E o estreitamento desses vasos é conhecido como doença arterial periférica (DAP), uma condição comum na qual as pernas ou os braços não recebem fluxo sanguíneo suficiente. “Curiosamente, as artérias de nossas pernas e pés entopem muito mais facilmente do que as de nossos braços e mãos”, diz Kim. Mas exatamente por que isso acontece ainda não está claro.
É possível ter DAP sem acúmulo de placas nos vasos do coração e do cérebro, que são precursores de ataques cardíacos e derrames. “Mesmo que essas doenças possam ocorrer separadamente”, diz o Dr. Philip Goodney, cirurgião vascular do Dartmouth Hitchcock Medical Center no Líbano, NH, “não é incomum que essas entidades de doenças viajem juntas”. Como resultado, pacientes com sintomas de doença coronariana ou cerebrovascular geralmente são avaliados para DAP e vice-versa.
A conexão do diabetes
Nos EUA, quase 12 milhões de pessoas têm DAP, 1 em cada 3 das quais também tem diabetes tipo 1 ou tipo 2, de acordo com o World Journal of Diabetes. Embora os dados sejam insuficientes para mostrar se qualquer tipo está mais concretamente ligado à DAP, “o diabetes tipo 2 é mais comum, simplesmente porque há mais pacientes diabéticos tipo 2”, diz Kim.
Existem fatores de risco para doença arterial periférica além do diabetes: ser mais velho e ter colesterol alto, pressão alta e doença renal crônica aumentam as chances de alguém ser diagnosticado com DAP. “Mas tabagismo e diabetes são os dois principais”, diz o Dr. Aaron Aday, cardiologista e especialista em medicina vascular do Vanderbilt University Medical Center, em Nashville.
Então, como exatamente o diabetes leva a bloqueios nos vasos sanguíneos?
“A inflamação é fundamental”, diz Aday. O diabetes causa um estado persistente de inflamação, que pode ser medido por exames de sangue como o da proteína C reativa. Alguns estudos mostram que altos níveis dessa proteína aumentam a coagulação dentro das artérias, tornando-as ainda mais suscetíveis ao estreitamento e bloqueios.
Além disso, ter altos níveis de açúcar no sangue – como quando o diabetes é controlado inadequadamente – produz muitas espécies reativas de oxigênio, que são moléculas bastante instáveis que ricocheteiam dentro das células e danificam componentes vitais, como DNA e RNA. Além disso, a proteína quinase C (PKC), um árbitro chave na geração dessas moléculas reativas de oxigênio, demonstrou prejudicar a estrutura e a função dos vasos sanguíneos.
Kim enfatiza o impacto negativo do diabetes nas células endoteliais, que revestem a camada interna dos vasos sanguíneos. Quando saudáveis, eles produzem uma molécula gasosa chamada óxido nítrico, que não apenas ajuda os vasos sanguíneos a se esticar e recuar conforme necessário, mas também suaviza os sinais químicos que levam nossos corpos a coagular o sangue de forma inadequada. No entanto, quando expostas a grandes quantidades de açúcar, essas células perdem sua capacidade de modular os níveis de óxido nítrico – e a arquitetura complexa dos vasos sanguíneos, juntamente com sua incrível flexibilidade, fica gravemente comprometida.
Embora ter diabetes possa aumentar o risco de alguém desenvolver DAP, o relacionamento não vai apenas de uma maneira. Muitas pessoas têm artérias doentes antes de receberem um diagnóstico de diabetes, que é exacerbado pelo mau controle de açúcar no sangue. Fatores de estilo de vida, incluindo tabagismo, dieta pouco saudável e inatividade física – juntamente com fatores genéticos, como altos níveis de lipoproteína (a) e hipercolesterolemia familiar – podem desgastar os revestimentos dos vasos sanguíneos muito antes de o diabetes ser oficialmente diagnosticado. Mas os estudos descobriram consistentemente que a duração do diabetes corresponde à extensão do dano arterial.
Raça e etnia também desempenham um papel no desenvolvimento dessa dupla de doenças. “Se você tem diabetes e é negro, seu risco de DAP é quase duas vezes maior do que os caucasianos”, diz o Dr. J. Antonio Gutierrez, cardiologista intervencionista da Duke Health, que também está envolvido em atividades de sensibilização de pacientes entre comunidades minoritárias fora de Durham, NC, hispânicos, porto-riquenhos e mexicanos também correm maior risco, diz ele.
Sinais e sintomas de alerta
Cerca de cinco anos atrás, Steve Shipley, que estava na casa dos 60 anos na época, notou várias bolhas sob os dedos dos pés depois de jogar softball. Diagnosticado com diabetes tipo 1 em 1977, ele tentou permanecer ativo, treinando basquete e softball em uma escola de ensino médio do Tennessee, enquanto também jogava e arbitrava esses esportes de forma recreativa.
“Percebi as bolhas e pensei: ‘Bem, provavelmente é por causa dos sapatos esfregando naquela área’, então não prestei muita atenção a isso”, diz ele. Além disso, ele nunca teve nada parecido antes, ou experimentou qualquer dor incomum ou cãibras nas pernas.
Mas depois de alguns dias, as bolhas pareciam piores. “Marquei uma consulta com meu podólogo e decidimos experimentar esses sapatos de plataforma com tiras de velcro projetadas para evitar esfregar os dedos”, diz ele. No entanto, Shipley logo percebeu que as bolhas não estavam cicatrizando.
Por mais alguns dias ele permaneceu cautelosamente otimista de que as feridas acabariam se curando, e manteve um olhar atento em seus pés. Então, uma noite, quando notou que seu dedo do pé estava ficando escuro, ele foi direto ao podólogo, que teve que fazer uma cirurgia de emergência. “Fico feliz por ter ido quando o fiz, porque se tivesse esperado mais, poderia ter perdido minha perna inteira em vez de apenas um dedo do pé”, diz ele.
Shipley é um dos muitos pacientes que dificilmente apresentam sintomas enquanto suas artérias periféricas acumulam insidiosamente placas. Quando os sintomas mais óbvios aparecem, os vasos sanguíneos podem ficar criticamente bloqueados e a situação ameaçar os membros.
“Apenas um terço dos pacientes apresentam os sintomas clássicos dos livros didáticos”, diz Gutierrez, “mas para outros, os sintomas podem ser muito mais sutis”. Mais comumente, essas pessoas experimentam dor latejante, cãibras ou sensação de queimação nas pernas – principalmente nas panturrilhas – com caminhada ou exercício, e descobrem que melhora em poucos minutos de descanso. Essas sensações dolorosas podem ser localizadas em áreas específicas, dependendo de quais vasos estão envolvidos. “Você pode ter dor nas nádegas, o que significaria que é um vaso proximal com o qual você pode estar lidando, ou dor nas coxas ou em algum lugar mais abaixo dos pés”, diz Kim.
Há outros sinais a serem observados. “Os pacientes podem experimentar algum grau de perda de cabelo na parte inferior das pernas, alterações na pele e nas unhas dos pés e/ou diferenças de temperatura entre os pés”, diz Aday. E em casos de mau controle do diabetes, a DAP pode progredir para pacientes com bolhas, úlceras nos pés que não cicatrizam, infecções e morte do tecido, exigindo amputações.
No entanto, como Goodney aponta, nem todos com DAP sentirão dor ou outros sintomas óbvios. Muitas pessoas com diabetes também têm problemas com os nervos, diz ele, “o que limita a detecção de alguns desses sintomas ou sinais de alerta”. Isso significa que não é incomum que aqueles com doença arterial periférica não tenham ideia de que têm a doença.
Diagnóstico
Dado que os sintomas não são confiáveis, Goodney enfatiza a importância da avaliação de rotina. “Uma das coisas mais importantes que os pacientes com diabetes podem fazer é certificar-se de que fazem um exame do pé diabético anualmente”, diz ele.
Durante essas visitas, os médicos também fazem perguntas detalhadas sobre o controle do diabetes, fatores de estilo de vida, como tabagismo e dieta , e dificuldades de movimento. Um médico pode solicitar um teste não invasivo chamado índice tornozelo-braquial, que pode ajudar a determinar a gravidade da doença arterial. Esse teste geralmente é feito em uma posição de repouso, mas às vezes os pacientes são solicitados a correr em uma esteira para localizar melhor os sintomas.
Além do índice tornozelo-braquial, uma avaliação anatômica pode ser necessária para visualizar com mais precisão a localização e a extensão dos bloqueios. “Isso pode ser feito por meio de ultra-som, tomografia computadorizada com contraste ou angiografia por ressonância magnética”, diz Kim. Juntamente com a história e o exame físico do paciente, esses exames podem informar melhor as nuances dos planos de tratamento.
Tratamento
Existem várias opções de tratamento para a doença arterial periférica. Muitas pessoas com DAP são instruídas a iniciar a terapia de exercícios supervisionados. “Você pressiona as pessoas a se exercitarem além dos limites do que podem tolerar”, diz Kim. “A ideia aqui é que, com o tempo, seu corpo constrói vasos sanguíneos colaterais que fazem desvios ao redor do vaso entupido.” Tal programa pode ser feito em casa – fazendo caminhadas por distâncias curtas a moderadas – ou em centros de reabilitação. “Ao mesmo tempo, também é importante garantir que o diabetes das pessoas seja gerenciado adequadamente, sua pressão arterial esteja sob controle, eles pararam de fumar e estão comendo de forma saudável para reduzir o colesterol”, diz Aday.
Em conjunto com exercícios e modificações no estilo de vida , as diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam que os pacientes com DAP devem ser iniciados com medicamentos. “Iniciamos terapia antiplaquetária com aspirina ou clopidogrel, estatinas de alta intensidade para redução de lipídios e medicamentos para pressão alta”, diz Kim. Estudos mostraram que aderir a um regime de medicação rigoroso pode não apenas melhorar algumas das placas, mas também reduzir o risco geral de ataques cardíacos, derrames, perda de membros e morte.
Dependendo da extensão dos bloqueios, no entanto, os medicamentos sozinhos podem ser insuficientes e intervenções cirúrgicas podem ser necessárias. “Podemos ajudar a reabrir artérias com coisas como balões, stents ou cateteres, onde os pacientes podem ter efeitos bastante dramáticos”, diz Goodney. “Mas para aqueles com doença mais avançada que falharam com balões e stents, podemos ajudar a reconstruir as artérias, semelhante a uma cirurgia de ponte de safena”.
Em alguns cenários sensíveis ao tempo, a amputação pode ser necessária. “Quando um paciente está muito doente e todas as soluções para reconstruir suas artérias são usadas sem sucesso, a remoção de um membro pode ser o único caminho para se livrar de uma dor intensa ou uma infecção com risco de vida”, diz Goodney. A amputação relacionada ao diabetes pode causar intensos sentimentos de culpa, baixa imagem corporal e autoestima e depressão. Muitas vezes, é uma boa ideia que esses pacientes procurem serviços de saúde comportamental.
Shipley sentiu-se constrangido por meses após sua cirurgia de amputação do dedo do pé. “Isso faz você se sentir diferente”, lembra ele. “Por exemplo, se eu estivesse na piscina ou se não estivesse de sapatos e alguém viesse à porta, eu me certificaria de colocá-los antes de vê-los.”
A carga emocional era ainda mais pesada perto das pessoas em casa. “Ironicamente, quando o tive pela primeira vez, nossa neta tinha apenas alguns anos, e eu estava com muito medo de que o dedo do pé a assustasse”, diz ele. Mas, por acaso, ela percebeu um dia e disse: “’Papai, eu te daria meu dedo do pé se pudesse’. E a partir daquele momento, minha perspectiva mental mudou completamente.”