A doença renal diabética (DKD) impõe um tremendo fardo médico, econômico e social. É relatado que ocorre em cerca de 40% das pessoas com diabetes nos EUA, embora as estimativas variem consideravelmente. Existem 37,3 milhões de pessoas nos EUA que vivem com diabetes, o que significa que a DKD tem uma prevalência muito alta.
A taxa de mortalidade para pacientes com DKD é aproximadamente o dobro de pessoas com diabetes sem doença renal ou pessoas com doença renal crônica não diabética. O diabetes mellitus (DM) é a principal causa de doença renal crônica (DRC) e insuficiência renal, seguida pela hipertensão. Tanto a HT quanto a DRC podem comprometer permanentemente a função renal, mas juntas elas constituem uma “tempestade perfeita” que aumenta ainda mais os riscos de DKD progressiva, insuficiência renal e diminuição da expectativa de vida.
Embora este artigo se concentre nas ligações entre DM e DKD, além da hipertensão, outros fatores de risco que contribuem frequentemente , como níveis lipídicos não saudáveis, obesidade e tabagismo, também devem ser considerados nos esforços para prevenir ou minimizar a progressão da DKD. Isso é particularmente importante devido aos piores resultados para pacientes com DKD quando comparados àqueles com DRC não-diabética .
O que é doença renal crônica (DRC)?
Um diagnóstico de DRC requer um nível anormal da função renal geral ( taxa de filtração glomerular ou TFG ) ou a presença de uma proteína do sangue ( albumina ) na urina (também conhecida como albuminúria ou proteinúria ) por pelo menos 3 meses. No caso do diabetes, esses são os sinais mais comuns de lesão renal precoce.
Essas anormalidades surgem de danos nas centenas de milhares de unidades microscópicas de filtração renal ( néfrons ). Cada néfron contém um glomérulo e um túbulo anexado. Dentro do glomérulo em forma de bola estão pequenos vasos sanguíneos através dos quais o sangue flui e sofre filtração para separar água, produtos residuais e outras pequenas moléculas das células sanguíneas. Essa solução então flui através dos túbulos que retornam seletivamente minerais, eletrólitos e água para o sangue, permitindo que fluidos e resíduos desnecessários sejam excretados na urina.
Quando os néfrons são danificados na DRC diabética, o fluxo sanguíneo renal, a filtração e a excreção ficam comprometidos. Como resultado, há diminuição da capacidade de eliminação de resíduos, regulação do fluido corporal e perda de proteínas (principalmente albumina) na urina devido ao filtro danificado. O conteúdo de albumina na urina é um indicador frequentemente medido de perda de proteína. O vazamento contínuo de pequenas quantidades de albumina pode ser um sinal precoce de lesão renal.
Como os estágios iniciais da DKD são geralmente assintomáticos e lentamente progressivos, o monitoramento da DKD é comumente feito medindo a albuminúria e detectando uma TFG diminuída. Pessoas com diabetes devem ter monitoramento regular dos níveis de proteína na urina e função renal geral para avaliar a DKD.
Quais são os efeitos diretos do diabetes no rim?
Pelo menos 40% das pessoas com diabetes desenvolvem DKD. A presença ou ausência de DKD tem um impacto significativo na sobrevida do paciente. Em comparação com pessoas com diabetes e sem DKD, a taxa de mortalidade em 10 anos para aqueles com DKD aumenta pelo menos quatro vezes. Muitos distúrbios complexos e inter-relacionados dos processos metabólicos que levam à hipertensão também podem contribuir para a lesão renal crônica. No entanto, as consequências diretas ou indiretas do açúcar no sangue cronicamente elevado ( hiperglicemia ) desempenham o papel principal.
Em geral, a hiperglicemia perturba a estrutura e a função das paredes das artérias, grandes e pequenas. Também está associado a inflamação de baixo grau e estreitamento e oclusão dos vasos sanguíneos. O efeito final é a interrupção da capacidade do corpo de regular o fluxo sanguíneo, incluindo o fluxo através dos glomérulos renais, diminuindo a eficiência da filtração renal.
A hiperglicemia crônica também afeta a estrutura e a função tubular renal, resultando em uma capacidade diminuída de excretar produtos residuais e regular o equilíbrio hídrico e mineral.
Com o aumento do número de néfrons renais irreversivelmente lesados, há aumento do estresse e lesão concomitante dos néfrons funcionais remanescentes ( hiperfiltração ). Com o tempo, isso leva a uma maior perda de néfrons e a um ciclo vicioso que pode eventualmente resultar em insuficiência renal.
A progressão da DKD e a presença de vários outros fatores de risco, se detectadas precocemente, muitas vezes podem ser estabilizadas ou retardadas. Observe que a hiperglicemia também desencadeia lesões nas artérias sistêmicas, levando ao aumento dos riscos de aterosclerose, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral e deficiência visual ou cegueira ( retinopatia diabética ), entre outras.
A DKD pode ser prevenida ou controlada?
Existem várias medidas que devem ser implementadas para prevenir ou controlar a progressão da DKD. Em geral, as recomendações gerais para o manejo da DRC se aplicam à DKD. É essencial monitorar de perto a função renal e a taxa de excreção de albumina para detecção precoce.
Os tratamentos convencionais para DRC que incluem mudanças no estilo de vida, modificações na dieta e controle da pressão arterial, juntamente com a normalização do açúcar no sangue, podem ser tratamentos eficazes para a hiperglicemia diabética. As estimativas variam, mas o controle consistente do açúcar no sangue ( HbA1c), por si só, pode aumentar a sobrevida do paciente em anos. No entanto, esta abordagem reduz, mas não elimina, os riscos de DKD e outras complicações potenciais do diabetes. Do ponto de vista da medicação, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são frequentemente usados para tratar a pressão arterial elevada em diabéticos, tanto para controlar a hipertensão quanto para diminuir os estressores que afetam negativamente a função e a sobrevida dos néfrons. Embora esses medicamentos sejam benéficos, eles são incompletamente eficazes no controle da DRC crônica. Isso levou a pesquisas para identificar outros medicamentos que podem ser usados sozinhos ou em combinação com ACE-Is ou BRAs.
Recentemente, várias novas classes de medicamentos geraram um interesse considerável para o tratamento da doença renal crônica diabética.
Antagonistas do receptor de endotelina A
Os antagonistas seletivos do receptor da endotelina A (SERA) bloqueiam as ações da endotelina-1. A endotelina-1 tem múltiplos efeitos que incluem constrição dos vasos sanguíneos, inflamação e fibrose tecidual. Estes estão entre os fatores que contribuem para a doença renal crônica progressiva. A hiperglicemia induz a endotelina-1. Estudos experimentais mostraram de forma convincente que alguns SERAs podem diminuir a proteinúria e retardar a progressão da DKD. Os testes em humanos estão em seus estágios iniciais e os resultados preliminares são favoráveis. SERA pode causar retenção de água e sódio nos rins, que causam ou pioram a insuficiência cardíaca congestiva.
Inibidores do cotransportador de sódio/glicose 2 (SGLT-2)
Os inibidores de SGLT-2 (por exemplo , Dapagliflozina [Farxiga]) são drogas redutoras de glicose que também possuem propriedades benéficas adicionais na DKD. Estes incluem melhora e possível estabilização da função renal (TFG) e redução da hiperfiltração que, por si só, causa lesão contínua nos néfrons renais. Estudos clínicos de inibidores de SGLT-2 geralmente demonstraram progressão mais lenta da DKD e resultaram em menos pacientes que necessitaram de diálise e/ou transplante renal.
Agonistas do receptor de peptídeo-1 do tipo glucagon (GLP-1ra)
O GLP-1ra é outra classe redutora de glicose que pode ser usada em pacientes em qualquer estágio da DKD. Também pode prevenir ou diminuir os altos níveis de albuminúria e retarda o declínio da função renal geral. Estes são indicadores de estabilização ou melhora da lesão renal em curso. Benefícios adicionais incluem redução de peso e proteção cardiovascular.
Principais conclusões
A DKD ocorre em pelo menos 40% dos pacientes com diabetes mellitus.
Os primeiros sinais de DKD são quantidades anormais de albumina na urina ou testes que indicam função renal diminuída.
Se não for controlada, a doença renal diabética pode progredir e os pacientes podem necessitar de diálise e/ou transplante renal. Nos EUA, a DKD é a principal causa de doença renal terminal, resultando em diálise e/ou transplante renal. A mortalidade dos pacientes também é significativamente afetada.
Existem vários processos em pessoas com diabetes que resultam em lesão renal; a maioria, mas não todas, está ligada ao mau controle dos níveis de glicose (hiperglicemia). Níveis elevados de glicose no sangue causam inúmeras anormalidades metabólicas e celulares que não se limitam ao rim.
Vários fatores potencialmente modificáveis que podem diminuir o grau de DKD incluem os princípios básicos de manejo da doença renal crônica. É particularmente importante controlar rigorosamente os níveis elevados de glicose e hipertensão, manter um peso saudável e parar de fumar.
Estudos recentes mostraram que algumas drogas redutoras de glicose demonstraram propriedades que podem retardar a progressão da DKD. As classes de drogas incluem inibidores do cotransportador de sódio/glicose 2 (SGLT-2) e agonistas do receptor de peptídeo-1 do tipo glucagon (GLP-1ra). Estes são frequentemente usados em combinação com inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores de receptores. Os antagonistas seletivos do receptor da endotelina A (SERA) também podem atenuar a inflamação associada à hiperglicemia e a lesão dos néfrons renais.
Referências:
- Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B. et al. Doença renal e aumento do risco de mortalidade no diabetes tipo 2 . 2013; JASN 24 (2): 302-308
- Centros de Controle de Doenças (CDC) Diabetes/doença renal crônica
- Relatório Nacional de Estatísticas de Diabetes do CDC (2020)
- Hiddo J, Heerspink L, de Zeeuw D. Antagonistas do Receptor de Endotelina para Proteção do Rim: Lições do Teste SONAR . 2022; CJASN 17 (6) 908-910.
- Hussain S, Jamali MC, Habib A. Doença renal diabética: uma visão geral da prevalência e biomarcadores. 2020; Epidemiologia Clínica e Saúde Global.
- Kalra S, Kaira B. Aconselhamento de Pacientes para Terapia Análoga de GLP-1: Comparando o Análogo de GLP-1 com Aconselhamento de Insulina
- National Kidney Foundation Prevenção da Doença Renal Diabética: 10 Respostas às Perguntas
- Tópicos da National Kidney Foundation : Inibidores de SGLT2 e GLP de Doença Renal
- Tachkov K, Mitov K, Koleva Y, et ai. Expectativa de vida e análise de sobrevida de pacientes com diabetes em comparação com a população não diabética na Bulgária . 2020; PLoS Um: 15(5)
- Wen CP, Chang CH, Tsai MK, et al. Diabetes com envolvimento renal precoce pode reduzir a expectativa de vida em 16 anos . 2017; Internacional do Rim 92: 388-396